Система медицинского страхования в США

Система медицинского страхования в США

I. Введение

Медицинское страхование является важнейшим аспектом здравоохранения в Соединенных Штатах, обеспечивая финансовую защиту от медицинских расходов для миллионов американцев. В самом простом определении медицинское страхование — это договорное соглашение между физическим лицом и страховой компанией, которое обеспечивает покрытие определенных медицинских расходов в обмен на регулярные платежи, известные как страховые взносы. Важность медицинского страхования невозможно переоценить, поскольку оно обеспечивает доступ к необходимой медицинской помощи, которая иначе была бы финансово недостижима для многих американцев. В этой статье будет рассмотрена система медицинского страхования в США, различные виды медицинского страхования, доступные в США, их соответствующие особенности, преимущества и недостатки, чтобы помочь людям принимать обоснованные решения о вариантах медицинского обслуживания. Более того, мы рассмотрим примеры ситуаций, которые вызывают обычно наибольшее количество вопросов. При этом, если термины и аббревиатуры при оформлении медицинской страховки вызывают у вас затруднения, вы можете ознакомиться с нашей статьей на эту тему.

II. Виды медицинского страхования в США

А. Частное медицинское страхование

Частное медицинское страхование — это форма страхования, предоставляемая частными компаниями и покрывающая медицинские расходы. В США существует три основных типа частного медицинского страхования, включая страхование, спонсируемое работодателем, индивидуальные планы медицинского страхования и медицинские сберегательные счета (HSA).

Страхование за счет работодателя

Страхование, спонсируемое работодателем, является наиболее распространенной формой частного медицинского страхования в США. Работодатели предлагают своим работникам медицинское страхование как часть своего социального пакета. Работодатель платит часть страховых взносов, а работник оплачивает оставшуюся часть. Стоимость страхового взноса варьируется в зависимости от размера компании работодателя и уровня предоставляемого страхового покрытия.

Индивидуальные планы медицинского страхования

Индивидуальные планы медицинского страхования приобретаются отдельными лицами или семьями, у которых нет доступа к страхованию, спонсируемому работодателем. Эти планы можно получить через страховых агентов, брокеров или онлайн-рынков. Стоимость премии зависит от нескольких факторов, включая возраст, состояние здоровья и местоположение.

Медицинские сберегательные счета (HSA)

Медицинские сберегательные счета (HSA) — это сберегательные счета с налоговыми льготами, которые можно использовать для оплаты квалифицированных медицинских расходов. Лица, у которых есть план медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP), могут вносить взносы в HSA для оплаты медицинских расходов. Про франшизы мы поговорим ниже.

Б. Государственное медицинское страхование

Государственное медицинское страхование — это форма страхования, предоставляемая государством определенным лицам, имеющим на это право. В США существует четыре основных типа государственного медицинского страхования, включая Medicare, Medicaid, Программу медицинского страхования детей (CHIP) и Здравоохранение по делам ветеранов (VA).

Медикэр

Medicare — это федеральная программа медицинского страхования, покрывающая лиц в возрасте 65 лет и старше, лиц с определенными формами инвалидности и лиц с терминальной стадией почечной недостаточности. Medicare финансируется за счет налогов на заработную плату и страховых взносов, уплачиваемых бенефициарами.

Медикейд

Medicaid — это совместная программа федерального центра и штата, которая обеспечивает медицинское страхование малообеспеченным лицам и семьям. Право на получение Medicaid зависит от штата, но обычно включает лиц с доходом ниже 138% федерального уровня бедности.

Доход ниже 138% федерального уровня бедности означает домохозяйства или отдельных лиц с доходом, который меньше или равен 138% от нормы бедности, ежегодно публикуемой федеральным правительством. 

Федеральный уровень бедности — это мера дохода, используемая для определения права на участие в программе. Он зависит от размера семьи, а уровень дохода ниже уровня бедности указывает на экономические трудности. 

Например, в 2022 году уровень бедности для семьи из четырех человек составляет $26 500 в год. Таким образом, доход ниже 138% прожиточного минимума для семьи из четырех человек составит $36 570 ($26 500 x 1,38). Программа страхования (CHIP), которая может помочь им получить доступ к медицинским услугам.

Программа медицинского страхования детей (CHIP)

Программа медицинского страхования детей (CHIP) — это программа федерального уровня штата, которая предоставляет медицинское страхование незастрахованным детям и подросткам из малообеспеченных семей, которые не имеют права на участие в программе Medicaid. CHIP финансируется как федеральным правительством, так и штатами.

По делам ветеранов (VA) Здравоохранение

Здравоохранение по делам ветеранов (VA) — это система медицинского обслуживания, предоставляемая Департаментом по делам ветеранов США ветеранам, служившим в вооруженных силах США. VA предоставляет широкий спектр медицинских услуг подходящим ветеранам бесплатно или за небольшую плату.

Tricare

Tricare — это программа медицинского обслуживания, которая обеспечивает страхование военнослужащих США, членов их семей и пенсионеров. Он управляется Министерством обороны и предлагает ряд вариантов медицинского обслуживания, включая планы управляемого медицинского обслуживания, планы с оплатой за услуги и программу аптек. Покрытие Tricare распространяется на широкий спектр медицинских услуг, включая профилактику, госпитализацию, операции, психиатрическую помощь и отпускаемые по рецепту лекарства. Конкретные преимущества и затраты Tricare варьируются в зависимости от таких факторов, как военный статус участника, его местонахождение и тип выбранного плана. Tricare получила высокую оценку за всесторонний охват и доступность, но также сталкивается с проблемами при оказании помощи семьям военнослужащих в отдаленных или недостаточно обслуживаемых районах.

Иными словами, система медицинского страхования США включает в себя сочетание частных и государственных вариантов страхования. Частное медицинское страхование доступно через работодателей, индивидуальные планы и медицинские сберегательные счета. Государственное медицинское страхование предоставляется государством правомочным лицам, включая Medicare, Medicaid, CHIP и VA Health Care. Понимание доступных типов медицинского страхования важно для отдельных лиц и семей, чтобы принимать обоснованные решения о своем медицинском страховании.

III. Как работает медицинское страхование в США

А. Взносы

Страховые взносы на медицинское страхование представляют собой сумму денег, уплачиваемую физическим лицом или работодателем поставщику медицинского страхования для получения покрытия. Страховые взносы для индивидуальных планов могут варьироваться в зависимости от возраста, состояния здоровья и местоположения. В планах, спонсируемых работодателем, обычно часть премии выплачивается работодателем, а оставшаяся сумма выплачивается работником. Премии также могут варьироваться в зависимости от предлагаемого уровня покрытия, например, план с высокой франшизой или план с низкой франшизой.

Б. Франшизы

Франшиза (deductibles) — это сумма денег, которую физическое лицо или семья должны выплатить из собственного кармана, прежде чем страховая компания начнет покрывать расходы. Отчисления могут варьироваться в зависимости от плана и уровня покрытия.

Предположим, у человека есть план медицинского страхования с франшизой в размере 1000 долларов. Это означает, что человек должен оплатить первые 1000 долларов медицинских расходов из собственного кармана, прежде чем страховая компания начнет покрывать расходы.

Если человек идет к врачу и получает медицинские услуги, которые стоят 800 долларов, ему нужно будет заплатить все 800 долларов самостоятельно, потому что это меньше, чем их франшиза в размере 1000 долларов. Однако, если они получают медицинские услуги стоимостью 1500 долларов, им нужно будет заплатить первую 1000 долларов самостоятельно, а страховая компания заплатит оставшиеся 500 долларов.

Как правило, планы с высокой франшизой имеют более низкие ежемесячные взносы, но требуют, чтобы человек платил больше из своего кармана при получении медицинских услуг. И наоборот, планы с низкой франшизой предполагают более высокие ежемесячные взносы, но требуют меньше платежей из собственного кармана при получении медицинских услуг. Людям важно тщательно учитывать свои медицинские потребности и бюджет при выборе плана с франшизой, который им подходит.

C. Доплаты и совместное страхование

Доплаты (Copays and Coinsurance) — это фиксированная сумма, выплачиваемая из собственного кармана за определенные медицинские услуги, такие как визит к врачу или лекарства, отпускаемые по рецепту. Совместное страхование — это процент от общей стоимости ухода, который лицо несет ответственность за оплату после того, как франшиза была удовлетворена. Конкретные суммы доплат и совместного страхования варьируются в зависимости от плана.

Допустим, у вас есть план медицинского страхования, в котором предусмотрена доплата в размере 50 долларов США за визит к врачу первичной медико-санитарной помощи и 20-процентная доплата за посещение врача-специалиста.

Если вы идете к своему лечащему врачу для планового осмотра и стоимость визита составляет 150 долларов США, вы должны будете внести доплату в размере 50 долларов США из собственного кармана, а ваша страховка покроет оставшиеся 100 долларов США.

Однако, если вам нужно обратиться к специалисту по поводу заболевания, а визит стоит 500 долларов, вам сначала нужно будет оплатить франшизу, которая, скажем, составляет 1000 долларов. После того, как вы выполните свою франшизу, вы будете нести ответственность за оплату 20% сострахования, что составит 100 долларов (20% от 500 долларов). Ваша страховка покроет оставшиеся 400 долларов.

Таким образом, в этом сценарии вы будете платить доплату в размере 50 долларов за визит к врачу первичной помощи и 20% доплату за визит к специалисту после того, как вы выполните свою франшизу.

D. Максимум наличных средств

Максимальная сумма, начисляемая из собственного кармана, — это максимальная сумма, которую отдельное лицо или семья должны будут заплатить за покрываемые медицинские услуги в течение года действия плана. Как только эта сумма будет достигнута, страховая компания покроет оставшиеся расходы на покрываемые услуги.

Например, предположим, что у человека есть план медицинского страхования с максимальной суммой наличных средств в размере 5000 долларов. В течение года действия плана человек понес траты в размере 3000 долларов на медицинские расходы, такие как визиты к врачу, лабораторные анализы и рецептурные лекарства. Они заплатили эту сумму из собственного кармана либо через франшизы, доплаты или совместное страхование. Позже в том же году у человека была госпитализация, которая стоит 10 000 долларов. Поскольку они уже достигли своего максимума в размере 5000 долларов США, им нужно будет заплатить только эту сумму, а страховая компания покроет оставшиеся 5000 долларов США.

Человек уже заплатил 3000 долларов на свои медицинские расходы до госпитализации, а это означает, что у него осталось 2000 долларов, прежде чем он достигнет своего максимума наличных средств. При госпитализации общая стоимость услуги составляет 10 000 долларов. Однако, поскольку они уже заплатили 3000 долларов наличными, им нужно будет заплатить только оставшиеся 2000 долларов, чтобы достичь максимальной суммы наличных. Как только они достигнут этой суммы, страховая компания покроет оставшиеся 5000 долларов на госпитализацию.

E. Сетевые ограничения

Многие планы медицинского страхования имеют сетевые ограничения, а это означает, что люди должны получать помощь от поставщиков медицинских услуг в сети плана, чтобы получить страховое покрытие. Услуги внесетевого ухода могут не покрываться или иметь более высокие наличные расходы.

Например, предположим, что у человека есть план медицинского страхования с сетью предпочтительных поставщиков, которая включает определенную больницу и группу врачей. Если человеку необходимо обратиться к специалисту, не входящему в сеть предпочитаемого поставщика услуг, ему, возможно, придется заплатить больше из собственного кармана за визит или он может вообще не покрываться. Если они решат получить помощь от поставщика, не входящего в сеть, им, возможно, придется заплатить более высокий процент совместного страхования или выполнить более высокую франшизу, прежде чем страховая компания начнет покрывать расходы. Людям важно понимать сетевые ограничения своего плана и соответственно выбирать поставщиков медицинских услуг, чтобы избежать непредвиденных расходов.

F. Ранее существовавшие условия

До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) лицам с ранее существовавшими заболеваниями могло быть отказано в страховом покрытии или им грозили более высокие страховые взносы. Однако в соответствии с ACA страховым компаниям больше не разрешается отказывать в покрытии или взимать более высокие взносы на основании ранее существовавших условий. Эта защита остается в силе для лиц с ранее существовавшими условиями.

IV. Проблемы с системой медицинского страхования США

А. Доступность

Высокая стоимость медицинского страхования в США является серьезной проблемой для многих американцев. Несмотря на введение Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA), также известного как Obamacare, многие люди по-прежнему с трудом могут позволить себе страховые взносы, франшизы, доплаты и другие личные расходы. В результате многие люди отказываются от медицинской помощи или обращаются за ней только тогда, когда их состояние становится более серьезным, что в долгосрочной перспективе может привести к более высоким затратам.

B. Ограниченный доступ к медицинской помощи

Даже для тех, у кого есть медицинская страховка, часто возникают препятствия для доступа к необходимой помощи. Многие планы медицинского страхования имеют ограниченную сеть поставщиков медицинских услуг, что может затруднить поиск врача или специалиста в их районе. Кроме того, некоторые планы имеют строгие правила в отношении того, какие виды лечения или лекарства покрываются, что может затруднить получение пациентами необходимого им ухода.

Например, человеку с редким заболеванием может потребоваться консультация специалиста, который не входит в сеть его страхового плана. Это может означать, что человеку придется платить из собственного кармана за услуги специалиста или выбрать другого поставщика, который может не иметь такого же уровня знаний. Точно так же некоторые планы медицинского страхования могут не покрывать определенные лекарства или процедуры или могут требовать предварительного разрешения перед выполнением определенных процедур. Это может привести к задержкам в оказании помощи и ограничить возможности лечения для людей с определенными заболеваниями. Эти ограничения в доступе к медицинской помощи могут иметь негативные последствия для здоровья и благополучия отдельных лиц и их семей.

C. Сложная и запутанная система

Система медицинского страхования в США, как известно, сложна и трудна для понимания. Доступно множество планов, каждый со своим набором правил и положений. Потребителям может быть трудно узнать, что покрывает их план, сколько они будут нести ответственность за оплату, а также каковы их права и возможности, когда дело доходит до оспаривания претензии или обращения за медицинской помощью.

D. Неравенство в медицинском страховании

Существуют значительные различия в охвате медицинским страхованием в США, особенно среди меньшинств и населения с низким доходом. Исследования показали, что представители расовых меньшинств и люди, живущие в бедности, с большей вероятностью не застрахованы или застрахованы недостаточно, чем их белые люди и люди с более высоким доходом. Это может привести к ухудшению состояния здоровья и увеличению финансового бремени для тех, кто уже с трудом сводит концы с концами.

E. Политические и идеологические дебаты

Система медицинского страхования США уже давно является предметом политических и идеологических дебатов. Продолжаются разногласия по поводу роли правительства в обеспечении здравоохранения, надлежащего баланса между индивидуальной ответственностью и коллективной поддержкой, а также наилучших способов обеспечить всем американцам доступ к доступному и высококачественному медицинскому обслуживанию. Эти дебаты могут затруднить проведение значимых реформ, направленных на решение проблем существующей системы.

Получается, система медицинского страхования США сталкивается с рядом проблем, включая доступность, ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию, сложность, несоответствие и политические и идеологические дебаты. Решение этих проблем потребует комплексного подхода, учитывающего потребности и интересы всех американцев, независимо от их расы, дохода или политических убеждений.

V. Недавние изменения и предлагаемые реформы

A. Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA)

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) представляет собой комплексный закон о реформе здравоохранения, который был принят в 2010 году. ACA направлен на увеличение числа американцев, имеющих медицинскую страховку, и улучшение качества получаемого ими обслуживания. Некоторые из ключевых положений закона включают создание рынков медицинского страхования, расширение права на участие в программе Medicaid и требование о том, чтобы большинство американцев получали медицинскую страховку или платили штраф. Хотя ACA вызывал споры и сталкивался с юридическими проблемами, он также привел к значительному улучшению медицинского страхования и доступа к медицинской помощи для миллионов американцев.

Например, в соответствии с ACA лицам больше не может быть отказано в страховом покрытии или взиматься более высокая страховая премия на основании ранее существовавших заболеваний, таких как астма или диабет. Это обеспечило важную защиту для людей с хроническими заболеваниями, которые, возможно, в прошлом пытались получить или позволить себе медицинскую страховку. Закон также позволяет молодым людям оставаться на страховке своих родителей до 26 лет, что помогло миллионам молодых людей сохранить страховку, когда они переходят во взрослую жизнь и на работу. ACA также привела к расширению профилактических услуг, таких как скрининг рака и ежегодные осмотры, которые могут помочь выявить проблемы со здоровьем на ранней стадии и улучшить результаты лечения.

B. Медикэр для всех

Medicare for All — это предлагаемая национальная программа медицинского страхования, которая обеспечит комплексное покрытие для всех американцев, независимо от дохода или состояния здоровья. Программа будет финансироваться за счет налогов и упразднит большинство планов частного медицинского страхования. Сторонники Medicare для всех утверждают, что это сократит административные расходы и обеспечит более справедливый доступ к медицинскому обслуживанию, в то время как противники утверждают, что это было бы слишком дорого и привело бы к длительному времени ожидания медицинских услуг. Хотя Medicare для всех завоевала популярность среди некоторых политиков и общественности, ее еще предстоит внедрить в национальном масштабе.

C. Другие предлагаемые реформы

Помимо ACA и Medicare for All, было предложено множество других реформ в системе медицинского страхования США. К ним относятся дальнейшее расширение права на участие в программе Medicaid, разрешение людям приобретать медицинскую страховку за пределами штата и введение контроля над ценами на лекарства, отпускаемые по рецепту. Другие предложения были сосредоточены на снижении административных расходов и повышении прозрачности в отрасли здравоохранения. Хотя эти предложения различаются по масштабу и политической осуществимости, они отражают продолжающиеся усилия по решению проблем и недостатков системы медицинского страхования США.

VI. Языковой барьер и система медицинского страхования США

А. Важность владения английским языком

Система медицинского страхования и медицинская система США в основном работают на английском языке, что может создавать проблемы для не говорящих по-английски. Для навигации по системе важно иметь базовый уровень владения английским языком, так как многие важные документы, формы и сообщения написаны на английском языке. Например, полисы медицинского страхования и медицинские счета могут быть трудны для понимания без хорошего знания языка.

B. Проблемы, с которыми сталкиваются не говорящие по-английски

Люди, не говорящие по-английски, могут столкнуться с трудностями при понимании своего медицинского страхования, поиске врача, говорящего на их языке, и эффективном общении с медицинскими работниками. Непонимание из-за языкового барьера может привести к врачебным ошибкам, ненадлежащему лечению и снижению качества медицинской помощи. Это может привести к негативным последствиям для здоровья и более высоким затратам на здравоохранение.

C. Устранение языковых барьеров

Для устранения языковых барьеров поставщики медицинских услуг и страховые компании могут предоставлять услуги переводчиков, например, предлагая многоязычный персонал или переводчиков. Они также могут предоставить переведенные материалы, такие как брошюры и формы, в помощь тем, кто не говорит по-английски. Кроме того, не говорящие по-английски могут предпринять шаги для улучшения своего владения английским языком, например, посещать языковые курсы или практиковаться английский язык на сайте STEGMAX.

Следовательно, хотя знание английского языка не является обязательным требованием для использования системы медицинского страхования и медицинской системы США, оно может существенно повлиять на качество получаемой помощи. Поставщики медицинских услуг и страховые компании должны предпринять шаги для устранения языковых барьеров, а не говорящие по-английски должны искать ресурсы для улучшения своего владения английским языком, чтобы лучше ориентироваться в системе.

VII. Заключение

A. Резюме ключевых моментов, освещенных в статье:

Система медицинского страхования США сложна, и в ней может быть трудно ориентироваться. Система делится на частное и государственное страхование, при этом частное страхование является основным источником покрытия для большинства американцев. Частное страхование включает планы, спонсируемые работодателем, индивидуальные планы и сберегательные счета здоровья. Программы государственного страхования включают Medicare, Medicaid, CHIP, VA Health Care и Tricare.

Медицинское страхование заключается в том, что люди платят взнос страховой компании, которая затем оплачивает часть их медицинских расходов. Это может подлежать франшизам, доплатам, совместному страхованию и максимальным выплатам из кармана. Сетевые ограничения и ранее существовавшие условия также могут повлиять на покрытие.

Несмотря на попытки реформирования, система медицинского страхования США по-прежнему сталкивается с рядом проблем. К ним относятся доступность, ограниченный доступ к медицинской помощи, сложная и запутанная система, различия в медицинском страховании, а также политические и идеологические дебаты.

B. Заключительные мысли о системе медицинского страхования США:

Система медицинского страхования в США далека от совершенства, и предстоит проделать большую работу, чтобы обеспечить всем американцам доступ к доступному и высококачественному медицинскому обслуживанию. Однако важно помнить, что наличие медицинской страховки имеет решающее значение для защиты отдельных лиц и семей от финансового краха в случае серьезной болезни или травмы.

C. Призвать читателей предпринять шаги, чтобы лучше понять свои варианты медицинского страхования и выступить за реформу:

Для людей важно найти время, чтобы понять свои варианты медицинского страхования и выступать за реформу, которая обеспечит всем американцам доступ к недорогому и высококачественному медицинскому обслуживанию. Это может включать в себя изучение различных планов, общение с представителями страховых компаний и пропаганду политики, которая улучшит доступ к медицинскому обслуживанию для всех. Принимая активное участие в понимании и защите своего медицинского страхования, люди могут помочь внести позитивные изменения в систему медицинского страхования США.